Регенерация и восстановление щитовидной железы

Регенерация всех тканей организма является абсолютной закономерностью. Доказывать реальность восстановительной регенерации ткани любого органа человеческого организма также бессмысленно, как доказывать реальность Солнца и т.п.

Регенерация ткани щитовидной железы реально существует и известна медицине. При желании внимательный врач может наблюдать процесс регенерации при УЗИ, а экспериментаторы – с помощью микроскопии, иммунофлуоресценции и других способов [129]. Научные публикации о регенерации тиреоидной ткани периодически появляются в печати. Часть из них посвящена поиску механизмов формирования рака [130-134], что, безусловно, понятно, в связи с актуальностью своевременного выявления злокачественности и дифференциальной диагностики узлов ЩЖ; другая часть статей – функциональной, компенсаторной и репаративной регенерации ЩЖ.

Регенерация находится в основе любого процесса восстановления [83]. Поэтому полноценное лечение должно быть направлено на восстановление структуры органа за счёт механизма регенерации. Стратегия лечения при первичном гипотиреозе также должна быть нацелена на регенераторное обновление щитовидной железы. К сожалению, об этом задумываются преимущественно морфологи [134-136], но редко – клиницисты [137].

Среди всех тканей организма наилучшими регенераторными способностями обладают эпителиальные ткани, к которым относится структура щитовидной железы [87, 138-143]. Практика подтверждает это знание. Например, происходят случаи эпиморфной регенерации в виде восстановления половины доли ЩЖ (у молодых!) после её удаления в связи с узловым процессом. В собственной практике мне пришлось наблюдать пациентку, у которой доля щитовидной железы полностью восстановилась к 40 годам после удаления почти 90% этой доли в 13-летнем возрасте в связи с многоузловым процессом.

Применяется ли термин «регенерация» где-нибудь в современной научной медицинской литературе по клинической эндокринологии, в том числе посвящённой лечению первичного гипотиреоза, – статьях, руководствах, учебниках, диссертациях и т.д.? Нет, кроме моих монографий. Никто из эндокринологов не обращает внимание на процесс регенерации при изучении лечения гипотиреоза, т.е. на единственно главное явление в организме, за счёт которого возможно восстановление.

Эндокринологам не интересны исследования регенераторного обновления и восстановления щитовидной железы? Эндокринологи игнорируют реальность и фактические данные, подтверждающие возможность восстановления ЩЖ? Почему? Неужели по причине очень медленного процесса регенерации ЩЖ у человека? (в 1989 J. Coclet с соавт. показали 100% физиологическое обновление ткани ЩЖ in vivo вне патологии каждые 8,5 лет [144], а по данным J.E. Dumont и соавт. – каждые 5 лет [145]).

Думаю, что причина иная. Ведь любой пациент с первичным гипотиреозом согласится на лечение с восстановлением 20% ткани доли ЩЖ за 1,7 года или 50% за 4,3 года для того, чтобы железа обеспечивала его собственными гормонами.

Была ли исследована клиницистами возможность регенераторного лечения щитовидной железы при первичном гипотиреозе? Мой поиск в PubMed цитирования статей, темы которых связаны с регенерацией щитовидной железы, не выявил публикаций о клиническом анализе восстановительной регенерации паренхимы ЩЖ при аутоиммунном тиреоидите и гипотиреозе.

Исследования и практические наблюдения показывают относительно интенсивный репаративный и регенераторно-компенсаторный процесс ЩЖ в случае патологии, при отсутствии подавления регенерации заместительной гормональной помощью (трудами А.А. Войткевича и соавт. в исследованиях над животными доказана стимуляция регенерации ЩЖ малыми дозами щитовидных гормонов и подавление регенерации большими дозами [115]).

В 2009 группа японских и американских специалистов провела показательное исследование над мышами, изучив репаративный процесс в щитовидной железе у грызунов после искусственно созданного ими аутоиммунного гипотиреоза с помощью иммунизации инъекцией тиреоглобулина и адъювантом Фреунда [146]. Такая иммунизация вызвала через 10 дней разрушение клеток щитовидной железы мышей, с развитием лимфоидной ткани вместо нормальной фолликулярной структуры, что характерно для цитологической картины аутоиммунного тиреоидита Хашимото. Вместе с тем анализ крови показал значительное уменьшение Т4общ. и увеличение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ). К 30-му дню эксперимента среди лимфоидной ткани появились участки микрофолликулов ЩЖ, а к 100-му дню – нормальная фолликулярная организация ткани. Одновременно, с 30-го по 100-й день этого исследования анализ крови показал улучшение гормонального обмена с почти полным восстановлением паренхимы к 100-му дню, при уменьшении количества АТ-ТГ. Результат этого исследования продемонстрировал реальность и интенсивность регенераторного восстановления ткани ЩЖ на месте лимфоидной инфильтрации с нормализацией гормонального обмена [146].

Среди недавних работ по тиреоидной регенерации высокую скорость компенсаторной пролиферации фолликулярного эпителия в оставшейся доле щитовидной железы после тиреоидэктомии у людей выявил А. Бычков [147]. Такую же значительную активность послеоперационного регенераторного процесса в оставшейся доле щитовидной железы показал F.S. Pustelnik с соавт. [148]. Оба исследования демонстрируют реальность высокой интенсивности тиреоидной регенерации, несмотря на то что этот процесс наблюдался в сохранённых долях ЩЖ после операции. Значительная активность фолликулогенеза тиреоидного эпителия подтверждается другими исследованиями [115, 134-136, 149-151]. Особенно ярко заметно усиление тиреоидного фолликулогенеза при подостром гипотиреозе [135, 136, 151]. Клиницисты и сонологи обычно наблюдают при этом заболевании более быстрое восстановление структуры щитовидной железы сравнительно с АИТ [152].

Разобщение клиницистов и морфологов, вместе с отсутствием заинтересованности первых в репаративном лечении при первичном гипотиреозе, – не единственная причина невнимания к тиреоидной регенерации. Другим важным обстоятельством служит отсутствие внимательного ультразвукового контроля эндокринологами состояния щитовидной железы у пациентов с гипотиреозом (и гипертиреозом) при аутоиммунном тиреоидите (Хашимото). Исследования в этой области ограничиваются лишь поиском ультразвуковых признаков этого состояния (гипоэхогенности, неоднородности ткани ЩЖ и узлов) [153-155].

Практика показывает, что любой врач, внимательно наблюдающий в течение нескольких лет у своих пациентов течение первичного гипотиреоза и состояние ЩЖ с помощью совместной оценки гормонального обмена и УЗИ, раньше или позже встречает признаки тиреоидной регенерации, уменьшения лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ и даже в разной мере восстановление структуры железы. Так происходит всегда, если врач нацелен на выявление закономерных процессов в органе, а не настроен эмпирически и схематически, т.е. пытается найти паттерн или маркер нозологической единицы.

Даже при рассмотрении иллюстраций в статье H.C. Yeh и соавт. [156], впервые описавших особенности микроузлов (псевдоузлов) в щитовидной железе при тиреоидите Хашимото, некоторые ультразвуковые снимки демонстрируют признаки внутридольковой регенерации, которая авторами не была замечена. Это очередной пример истории, когда закономерность остаётся скрытой от людей, мыслящих эмпирически, но показывает себя развившим сущностный разум, подобно легенде о падающих яблоках и Исааке Ньютоне.

Как известно, эндокринологи обычно не изучают и не осуществляют УЗИ ЩЖ. С другой стороны, сонологи не углубляются в тиреоидологию и неполноценно исследуют особенности диффузных процессов в ЩЖ, ограничиваясь отнесением эмпирических признаков к общим нозологическим вариантам. По этой причине врачи УЗД (сонологи, радиологи) применяют в области диффузной патологии ЩЖ множество эмпирических терминов для обозначения ультразвуковой картины (псевдоузлы, жираф, швейцарский сыр, пёстрая, локус и т.п.) [157, 158], что указывает на недостаточное понимание реальных процессов в железе и/или отсутствие настоящих знаний структурной организации и деятельности ЩЖ [159, 160].

Представление сонологов о микроузлах (псевдоузлах) при тиреоидите Хашимото почти никак не изменилось с периода начала их описания по настоящее время. Например, эмпирическое описание ультразвуковых признаков микроузлового (псевдоузлового) процесса при аутоиммунном тиреоидите (Хашимото) и гипотиреозе [153] сохраняется почти без изменений в настоящее время [159-161]. Лишь одно исследование, посвященное ультразвуковым признакам при диагностике рака ЩЖ, содержит очень краткое указание на регенераторное развитие доброкачественных узлов при тиреоидите Хашимото: «a regenerative nodule of Hashimoto’s thyroiditis» [162], которое, тем не менее, не даёт никаких пояснений о реальности тиреоидной регенерации и её особенностях.

Рассмотрим природу развития так называемых псевдоузлов ЩЖ при аутоиммунном тиреоидите и связанный с ними процесс внутридольковой регенерации. Эти образования исходно являются обычными дольками ЩЖ, которые представляют малые сегменты железы, иннервируемые от мелких групп нейроцитов периферической ВНС [163, 164]. Поскольку некоторые дольки ЩЖ контролируются из 2-3 групп нейронных комплексов симпатических ганглиев [163, 164], то нейрогенное раздражение от возбуждённых нервных центров будет суммироваться в некоторых дольках, провоцируя более интенсивную деятельность их фолликулов, постепенное истощение которых приведет к гибели тиреоцитов и разрушению дольковой фолликулярной структуры. Одновременно и в соответствии с выраженностью этого процесса внутридольковой деструкции из-за функционального перенапряжения (для производства необходимого организму количества гормонов) в дольку проникают лимфоциты. Их основные задачи в данном случае – утилизация разрушенной ткани, создание условий для регенерации и помощь в репаративных процессах внутри дольки.

В процессе выполнения этих задач могут возникать центры размножения лимфоидной ткани (герминативные). Такое внутридольковое лимфоидное замещение и развитие может приводить к увеличению объёма дольки. На этой фазе долька отличается по размеру и выглядит гипоэхогенной при УЗИ. Именно такие лимфоидные дольки сонологи называют микроузлами и псевдоузлами.

В последующем в дольке начинает происходить регенерация. Из стволовых клеток (или иначе) внутри лимфоидной ткани дольки появляется мелкий участок нормальной ткани щитовидной железы, который постепенно разрастается и заполняет объём дольки. Вместе с тем уменьшается количество лимфоидной ткани. При УЗИ эта фаза внутридольковой регенерации представляет собой разной величины гипер- или изоэхогенный участок внутри гипоэхогенной дольки (рис. 2).

Рисунок 2 (начало) Правая доля ЩЖ пациентки 64 лет (поперечная, продольная проекции и увеличение; В-режим и ЭДК). Значительно выраженная внутридольковая регенерация в дольках с лимфоидной тканью. Фазы начальной и активной внутридольковой регенерации. Внутри гипоэхогенной (лимфоидной) ткани долек («лимфоидные дольки») определяются мелкие и крупные гипер- и изоэхогенные элементы регенерирующей ткани.

Рисунок 2 (окончание) В режиме ЭДК определяется умеренное усиление интенсивности кровотока.

Завершающая фаза – новая долька, выглядящая при УЗИ изоэхогенной или незначительно гиперэхогенной по сравнению с остальной изоэхогенной тканью. Вокруг этой дольки может определяться дугообразная или месяцеподобная гипоэхогенная полоска как остаточная лимфоидная ткань, которая через некоторое время исчезает (рис. 3).

Рисунок 3 Правая доля ЩЖ пациентки 49 лет (поперечная и продольная проекции; В-режим). Преобладает фаза завершающейся регенерации. Большинство долек заполнено изоэхогенной (нормальной) тканью. Лишь по периметру определяются месяцеподобные гипоэхогенные элементы (остаточная лимфоидная ткань). Видны единичные дольки с активной фазой регенерации.

В начале перенапряжения, истощения и деструкции в дольках щитовидной железы при УЗИ определяется пятнистая картина, напоминающая шкуру жирафа [158] или леопарда. Некоторые врачи видят картину швейцарского сыра [157]. При значительном истощении многочисленных долек за счёт очень активного и длительного процесса ультразвуковая картина может напомнить медовые соты. При персистирующем длительном истощении ЩЖ изменения в дольках могут быть на разных фазах цикла регенераторного восстановления.

Специалисты представляют аутоиммунный процесс в ЩЖ как направленный только в одну сторону – постепенной деструкции и разрушения тиреоидной ткани. Этой идее способствует абсолютизация гипотезы об аутоиммунном тиреоидите (Хашимото), утверждающей однонаправленную агрессию собственной иммунной системы на ЩЖ, с развитием тиреоидного воспаления. Но эта гипотеза ошибочна. Ей противоречат многие факты. В том числе, обратимость деструктивного процесса в дольковых сегментах ЩЖ благодаря репаративной регенерации.

Пример такого восстановления щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите представлен на рис. 4. Этот пример показывает, как за счёт регенерации в ЩЖ пациентки через 10 месяцев значительно уменьшилось количество долек с признаками деструкции и замещения лимфоидной тканью (округлых гипоэхогенных участков), являющихся признаком тиреоидита Хашимото. Вместо лимфоидной ткани появилась полноценная гормонообразующая ткань ЩЖ. Одновременно с репаративным восстановлением структуры ЩЖ значительно уменьшилась активность иммунной помощи железе, что заметно по уменьшению в крови титра антител к ТПО и ТГ.

Рисунок 4 (начало) Правая доля щитовидной железы у пациентки 35 лет (продольная проекция). Слева – состояние доли 13.08.18 (АТ-ТПО 775 МЕ/л [<5,6], АТ-ТГ 30 МЕ/л [<4,1]), справа – 10.06.19 (АТ-ТПО 195 МЕ/л [<5,6], АТ-ТГ 9,5 МЕ/л [<4,1]). Гормональные медикаменты никогда не использовала.

Рисунок 4 (окончание) За 10 месяцев произошло значительное улучшение структуры ЩЖ. В ткани щитовидной железы значительно уменьшилось количество лимфоидной ткани в дольковых сегментах, осталось очень малое количество мелких долек с признаками деструкции и лимфоидного замещения.

Прямая корреляция между количеством лимфоцитарной ткани в ЩЖ, выявленной при УЗИ по характерным гипоэхогенным признакам, связана не с ведущей активностью аутоиммунного процесса, а с величиной напряжения и истощения/деструкции ткани ЩЖ под влиянием, прежде всего, периферической нервной системы (лишь дополнительно – ТТГ). Ведь именно нервная система способна оказывать воздействие отдельно на сегменты ЩЖ (малые, средние и крупные), в отличие от метаболитов (ТТГ и антител), влияющих на рецепторы всех тиреоцитов с почти одинаковой интенсивностью, зависимой от их концентрации в сыворотке крови.

Чем больше будет нервная система стимулировать щитовидную железу, тем больше от перенапряжения будут истощаться тиреоциты, тем сильнее будет аутоиммунный ответ в виде увеличения тиреоидных антител и/или лимфоцитарной инфильтрации. В этой зависимости роль периферической ВНС – основная. Мысленно устраните участие нервной системы из этого процесса, и перед вами окажется только прямая корреляция между антителами и состоянием ЩЖ. В таком случае патогенез ограничится только одним вариантом – аутоиммунной агрессией.

Но как же быть с естественным механизмом избыточного перенапряжения ЩЖ для производства нужного количества гормонов? Ведь любой орган способен истощаться от длительного перенапряжения. Это обычное явление в нашем мире. Оно относится и к неживой природе. Если вы будете чаще давить на педаль тормоза своего автомобиля, то тормозные колодки будут быстрее изнашиваться. И дело здесь не в качестве масла, которое также будет параллельно изменяться, а в нервных раздражениях, идущих к ноге, нажимающей на педаль. Жаль, что эти части автомобиля не могут регенерировать, как щитовидная железа. Иначе благоприятные условия смогли бы восстановить истощённые элементы машины.

Как видно, для сохранения ошибочной гипотезы об аутоиммунном тиреоидите, который считают причиной гипотиреоза, пришлось поступиться не только ведущей ролью ВНС и возможностью щитовидной железы перенапрягаться без иммунной системы, но и регенерацией, в которой участвуют иммунные клетки [88-93].