Усиление кровотока в щитовидной железе при гипотиреозе
Впервые доступная техническая возможность осуществлять допплеровское исследование сосудистой сети органов появилась у врачей в 1985 с выходом на рынок аппарата Aloka SSD-880CW. В 1986 был предложен второй ультразвуковой аппарат с аналогичной возможностью – QAD-1.С появлением возможности сонографической оценки цветового потока в реальном времени начался этап в диагностике магистральных сосудов и кровеносной сети органов. Как обычно, в таком случае специалисты стали активно применять новую возможность к изучению нормы и патологии в разных клинических областях медицины. В том числе, в тиреоидологии.
В апреле 1988 вышла в свет пионерская статья P.W. Ralls и соавт. «Color-Flow Doppler Sonography in Graves Disease: «Thyroid Inferno»», в которой впервые показан признак болезни Грейвса – значительное усиление кровотока в паренхиме щитовидной железы [117] (P.W. Ralls с коллегами использовали QAD-1). Для обозначения допплеровской картины, характерной для диффузного гипертиреоза, авторы этой работы применили свой термин – Thyroid Inferno, который представили в качестве чёткого маркера болезни Грейвса: «The thyroid inferno pattern was quite distinct, difterentiating Graves disease patients from normal subjects and patients with other thyroid diseases» [117].
Как следует из материалов статьи, авторы сопоставляли три группы пациентов: 1) 16 с болезнью Грейвса, 2) 15 с нормальной щитовидной железой и 3) 14 пациентов с другой патологией щитовидной железы (8 с многоузловым зобом, 4 с очаговыми массами, 2 с папиллярной карциномой ЩЖ) [117]. Пациентов с гипотиреозом не было. Вероятно, именно это обстоятельство привело специалистов в 1988 к некорректному выводу об абсолютности маркера – ультразвукового признака «thyroid Inferno».
Признак и его термин, предложенный первооткрывателями P.W. Ralls и соавт., был принят медицинским сообществом в связи с демонстративностью и активно применялся до настоящего времени в качестве почти абсолютного сонографического симптома болезни Грейвса [118-120]. Как и во многих подобных случаях, симптом thyroid Inferno прочно укрепился в сознании сонологов и клиницистов в качестве характерного признака диффузного гипертиреоза.
К какому выводу пришли специалисты, когда начали выявлять усиление напряжения кровотока в ЩЖ при первичном гипотиреозе? Ведь понятия «гипертиреоз» и «гипотиреоз» воспринимаются врачами как противоположные состояния: при гипертиреозе функция щитовидной железы усилена, а при гипотиреозе – уменьшена. Исходя из такого условия, определение в режиме ЦДК при УЗИ активизации кровотока в ЩЖ при гипотиреозе противоречило диагностической концепции, предложенной P.W. Ralls и соавт. [117].
Что сделали специалисты в этом случае? Может быть, они начали изучать особенности интенсивности кровотока в ЩЖ при гипотиреозе? Разве имеются исследования о выраженности интенсивности кровотока ЩЖ при разных вариантах гипотиреоза, в зависимости от уровня тиреоидных гормонов и ТТГ? Разве сопоставлялись репрезентативные группы пациентов с диффузным гипертиреозом и первичным гипотиреозом на основании исследования особенностей тиреоидного кровообращения? Разве был проведен полноценный поиск источника такого сонографического подобия ЩЖ в допплеровском и В-режиме при гипотиреозе и гипертиреозе?
Безусловно, специалисты, уделившие внимание допплерографии ЩЖ, наблюдали в группах пациентов с гипотиреозом усиление интенсивности кровотока, аналогично части пациентов из групп с болезнью Грейвса. Но их выводы о механизме такого одинакового проявления болезни во время УЗИ ограничились лишь предположением о величине влияния аутоиммунного процесса (антител) или ТТГ [121-123]. Никто из них не смог пояснить чёткий механизм такого иммунного и тиреотропного влияния на сосуды и кровоток.
Например, A. Ishay и соавт. [124] с помощью цветовой допплерографии оценили интенсивность кровотока в щитовидной железе у 27 пациентов с субклиническим гипотиреозом, 15 с субклиническим гипертиреозом и 20 с эутиреозом. По сравнению с контрольной группой (эутиреозом) специалисты обнаружили выраженное усиление интенсивности кровотока в группах с субклиническим гипотиреозом и субклиническим гипертиреозом (78% vs 15% [P<.001] and 53% vs 15%; [P<.001]). При этом наблюдалась тесная прямая корреляция интенсивности кровотока с уровнем антител, но никакой зависимости кровотока с величиной ТТГ и тиреоидными гормонами. К такому же выводу пришли D.B. Höfling и соавт. [125], поддержав при этом гипотезу о влиянии хемокинов CXCL-10 на интенсивность внутрищитовидного кровотока, предложенную G. Corona и соавт. [126].
Почему никто из специалистов даже не предположил роль нервной системы в регуляции кровообращения щитовидной железы (диаметра артерий, интенсивности кровотока и максимальной систолической скорости)? Разве медицина не обладает значительным объёмом доказательств нервной регуляции сосудистой сети? Ведь это знание закономерно! Почему специалисты не могут преодолеть гуморалистические догмы и вместе с метаболическими процессами учитывать роль периферической ВНС в деятельности органов и, в данном случае, щитовидной железы?
Известно, что разделение специализаций врачей привело к тому, что, как правило, клиницисты не обладают знаниями по ультрасонографии, а сонологи не интересуются особенностями клинической патологии. В качестве доказательства можно привести аргумент отсутствия у клиницистов публикаций по ультразвуковой диагностике, а у сонологов – по клиницистике. Такое разобщение является одной из причин невнимания к важным фактам, их искажённой оценке и ложным выводам.
Кроме того, как уже указывалось, современные врачи в разных странах не изучают нейроанатомию и физиологию внутренних органов, включая эндокринные железы, не обладают знаниями закономерностей развития болезней, исключив дисциплину «Общая патология человека». Соответственно, не понимают процессов приспособления-компенсации и настоящего восстановления, в которых ключевую роль играет регенерация.
Все эти обстоятельства привели современных специалистов к ограниченности восприятия, оценки и интерпретации данных диагностики, а потому к зависимости от мнения авторитетов, опасению за собственное обоснованное суждение и умозаключение. Поэтому факты, противоречащие авторитетным представлениям, не замечаются или игнорируются. Поэтому так часто в заключительной части статей можно видеть авторское ожидание раскрытия непонятого ими явления какими-то другими исследователями в неопределенном будущем.
Если внимательный врач будет сопоставлять избыток щитовидных гормонов (особенно Т3св.) с интенсивностью кровотока ЩЖ, то увидит прямую зависимость – при малом избытке Т3св. интенсивность кровотока в ЩЖ будет увеличена в малой степени, при среднем избытке Т3св. – в средней степени, а при значительном увеличении Т3св. – в значительной степени. Аналогичная корреляция будет видна и по оценке пиковой систолической скорости (ПССК) в тиреоидных артериях (существует исключение, патогенетически связанное с быстрым расходом Т3св. при острых заболеваниях, т.н. «синдром низкого Т3»).
Нечто подобное наблюдается и при первичном гипотиреозе, с отличием лишь по величине ТТГ, отношению ТТГ к тиреоидным гормонам и компенсаторной ёмкости щитовидной железы и организма, включая все структуры его калоригенной функциональной системы. При гипотиреозе часто встречается усиление тиреоидного кровотока, причём настолько, что ультразвуковая картина в серой шкале, ЦДК или ЭДК бывает подобна болезни Грейвса. В некоторых случаях кровоток в ЩЖ при гипотиреозе может соответствовать симптому «thyroid Inferno». Анамнез болезни у таких пациентов обычно показывает продолжительно выявляемый гипотиреоз, отсутствие гипертиреоза и нормальный уровень антител к рецепторам ТТГ.
Пример такого случая представлен на снимках ниже, где показаны две доли ЩЖ пациентки 31 года в режиме ЭДК и ПССК в системе верхних щитовидных артерий (ВЩА). Интенсивность кровотока при ЭДК усилена до значительной степени, а ПССК – до умеренно избыточной величины (норма 20-30 см/с [127]).
У пациентки впервые гипотиреоз был определен по данным анализа крови в октябре 2018 (ТТГ 138 мЕд/л [0,4-4,0], Т4св. 4,1 пмоль/л [10,3-24,5], Т3св. 1,98 пмоль/л [2,3-6,3],) после простуды и тонзиллярной ангины, случившейся в июне 2018 и сопровождавшейся фебрильной температурой тела, а позже – субфебрильной температурой в течение нескольких месяцев. 23.10.2018 при УЗИ объём ЩЖ составил 18,3 мл, интенсивность кровотока была значительно усилена.
  |
| Рисунок 1 Левая и правая доли ЩЖ пациентки 31 года (поперечные и продольные проекции в режиме ЭДК; ПССК в режиме ЦДК), УЗИ 20.03.2020. Объём ЩЖ 9,1 мл (рост 170 см, масса 50 кг). Данные анализа крови от 18.03.2020: ТТГ 33,6 мЕд/л [0,4-4,0], Т4св. 6,7 пмоль/л [9,0-19,0], Т3св. 4,1 пмоль/л [3,0-5,6], АТТПО >1000 Ед/мл [<5,6], АТ-ТГ 368,8 Ед/мл [<18]. ПССК в системе ВЩА слева и справа 54 см/с. Концентрация йода в моче 200 мкг/л. Медикаменты не принимает продолжительный период. |
  Рисунок 1 продолжение  Рисунок 1 окончание |
Значительные энергетические траты организма пациентки в течение летних и осенних месяцев 2018 привели к избыточному использованию калоригенных гормонов ЩЖ (Т4 и Т3) и поэтому сопровождались значительным усилением стимуляции щитовидной железы. Осенью 2018 по рекомендации эндокринолога в течение очень короткого периода принимала 50 мкг левотироксина. Общие оздоровительные мероприятия и охранительный режим улучшили самочувствие и привели к марту 2019 к эутиреозу при норме Т4св. и Т3св. (без гормональных медикаментов).
В 2008-2009 эта пациентка испытывала значительный психический стресс в связи с разводом, а в 2013 после двусторонней имплантации молочных желез около 2-3 месяцев определялась субфебрильная температура тела. Указанные события, очень вероятно, оказали раздражающее влияние на периферическую ВНС пациентки, создав условия возбуждения, истощения и усиления чувствительности нейроцитов ВНС, которые могли поддерживаться в определённых пределах в течение нескольких лет до лета 2018, когда значительное переохлаждение (и инфекция) оказали мощное действие на ВНС и компенсаторное перенапряжение организма.
Увеличение энергозатрат организма пациентки в середине 2018 привело к естественному вовлечению всех систем, участвующих в обеспечении энергией. Особенное перенапряжение щитовидной железы сопровождалось компенсаторным увеличением её объема почти в 2-2,5 раза (оптимальный объём ЩЖ для женщины 30 лет 170 см и 55 кг около 8 мл). Стимулирующее влияние на щитовидную железу оказывалось не только посредством ТТГ, но, в том числе и главным образом, и со стороны периферической ВНС, на что прямо указывает значительное усиление кровотока в железе в тот период.
Перенапряжение ЩЖ пациентки сопровождалось усилением истощения и гибели тиреоцитов. В ответ на это истощение, иммунная система активизировала своё вспомогательное действие по отношению к ЩЖ, что было заметно по ультразвуковым признакам лимфоцитарной инфильтрации(диффузная гипоэхогенность) и увеличению концентрации тиреоидных антител в крови. То есть приспособительно-компенсаторное увеличение АТ-ТПО и АТ-ТГ произошло вследствие истощения ЩЖ от перенапряжения.
К сожалению, многим людям свойственно при улучшении самочувствия и данных анализа крови считать себя в определённой мере здоровыми и, вместо соблюдения охранительного режима для укрепления организма (восполнения компенсаторной ёмкости клеток и пр.), перегружать себя физическими, психическими и прочими нагрузочными условиями. Так произошло и с этой пациенткой. Несмотря на улучшение общего состояния организма, ЩЖ и гормонального обмена, в 2019 пациентка продолжила свою активную деловую и личную жизнь. В феврале 2020 (после возвращения домой с горнолыжной базы) она оказалась удивлена, увидев результаты контрольного исследования крови – значительное увеличение ТТГ и антител к ТПО. Это удивление было обоснованным, так как она не испытывала никаких беспокойств.
В результате при обращении в нашу Клинику были выявлены признаки значительного перенапряжения ЩЖ по данным УЗИ в виде значительной интенсификации тиреоидного кровотока (рис. 1). Эта избыточная стимуляция ЩЖ со стороны гипофиза (ТТГ 33,6 мЕд/) и периферической ВНС, тем не менее, сопровождалась адекватным отношением увеличенных скоростей выделения (щитовидной железой) и потребления (организмом) гормонов, поддерживающим уровень главного потребляемого гормона Т3св. в оптимальной концентрации в крови (т.е. в середине нормы: 4,1 пмоль/л [3,0-5,6]). В том числе поэтому, несмотря на то что такие значения гормональных показателей называют «манифестным гипотиреозом», пациентка не жаловалась на ухудшение самочувствия.
Этот пример показывает несколько характерных для гипотиреоза особенностей (безусловно, не все):
1. Главное – активизацию напряжения кровотока, как при гипертиреозе, что прямо указывает на увеличенную стимуляцию щитовидной железы (со стороны периферической ВНС) и усиление её функционального напряжения.
2. Причины гипотиреоза – значимые (в том числе избыточные и продолжительные) энергозатраты организма.
3. Механизм истощения и гибели тиреоцитов – в результате длительного перенапряжения щитовидной железы (увеличение скорости образования гормонов).
4. Усиленная активизация иммунной системы – компенсаторная помощь истощённой ЩЖ, а не провокационный источник болезни.
5. Напряжённое сохранение оптимального уровня главного потребляемого гормона (Т3св.) как цель компенсаторного процесса (за счёт увеличения скорости производства и выделения гормонов ЩЖ, внещитовидного дейодирования и проч.).
6. Преимущественно нацеленная на ЩЖ, а не общесистемная стимуляция со стороны периферической ВНС. Поэтому для первичного гипотиреоза характерно усиление максимальной систолической скорости кровотока (обычно не выше средних избыточных