История изучения гипотиреоза

История формирования и коррекции понимания гипотиреоза служит яркой демонстрацией выбора ошибочного направления в медицине. Невнимание к фактам, нелогичность выводов и человеческие качества стали источниками искажения понимания реальных процессов, происходящих в щитовидной железе и организме при гипотиреозе.

История познания в тиреоидологии, как и в других специализированных сферах медицины, имеет насколько разветвлений, взаимосвязанных между собой одной прикладной особенностью – возможностью диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. Изучение заболеваний щитовидной железы проходило разными направлениями. Поэтому, для понимания истории, повлиявшей на сохранение искажённой оценки гипотиреоза, уместно выделить несколько видов таких исторических ветвей:

1) формальная клиницистика в тиреоидологии;
2) тиреоидный гормональный обмен;
3) морфология щитовидной железы;
4) нейротиреоидология;
5) фармакотерапия гипотиреоза.

Все эти области истории познания гипотиреоза взаимосвязаны и протекали параллельно. Они представляют собой совместный труд клиницистов (терапевтов и хирургов), физиологов, химиков и морфологов. Эти люди из разных стран передавали друг другу и в поколениях свои достижения, открытия и выводы. Эти специалисты могут восприниматься одной командой, служащей единой цели и чётко взаимодействующей в каждый год на протяжении почти 150-летней истории гипотиреоза. В действительности, история гипотиреоза – это история разных научных школ и доминирования мнений, приближающих и отдаляющих нас от истины.

19 век – формирование искажения

В начале 19 века сохранялись представления о щитовидной железе как органе, необходимом для фильтрации крови перед поступлением её в головной мозг, что особенно важно для женщин, которым более свойственны некоторые заболевания [1].

Большинство научных публикаций 20 века о гипотиреозе начинаются с исторической справки о том, что автором термина «гипотиреоз» был английский лейбмедик William Withey Gull, который в 1873 описал явления микседемы при атрофии щитовидной железы [2], а термин «микседема» предложил в 1878 William Miller Ord [3].

Сложно представить, почему при таком множественном упоминании этих авторов и стремлении зарубежных коллег указывать авторство в названиях болезней, Гюлю и Орду не досталась такая слава, как, например, это произошло с Грейвсом и Хашимото (это тем более удивительно, что доминировавшее ранее в Европе название диффузного гипертиреоза как «Базедова болезнь», почти везде в англоязычной литературе к настоящему времени вытеснено «болезнью Грейвса»).

Под гипотиреозом Gull понимал отсутствие выделения веществ из щитовидной железы. Эти вещества ещё не назывались гормонами. До определения химической формулы первого гормона щитовидной железы (тироксина, Т4) оставалось около полувека, а второго гормона (трийодтиронина, Т3) – около 80 лет. Проверить же количество щитовидных гормонов в крови пациентов можно будет лишь через 100 лет.

В 19 веке термин «гипотиреоз» почти не использовался. Его заменяло название заболевания – «микседема». Изучение этого состояния было преимущественно эмпирическим и, главным образом, клиническим.

Вместе с тем осуществлялся морфологический анализ самой щитовидной железы и клеток нервной системы, поскольку заболевание значительно затрагивало психику пациентов [5-8 и др.]. Особенно у молодых лиц, у которых выявлялся кретинизм. Но главное внимание клиницистов было обращено на лечебный эффект от введения препаратов щитовидной железы. Ещё в 1859 немецкий анатом и физиолог Moritz Schiff показал, что удаление щитовидной железы у собаки приводит к её гибели, а заместительное применение продуктов из железы или трансплантация сохраняет жизнедеятельность [9, 10]. В тот период результат показал вероятность существования продукции неких веществ щитовидной железы и их важную роль в организме. Но после выявления связи симптомов микседемы с недостатком щитовидных гормонов начинается активное исследование, создание и апробирование методик заместительного лечения микседемы [11-14].

Одним из важных достижений того времени считается возможность устранения симптомов микседемы с восстановлением нормального состояния пациента путём инъекций вытяжки продуктов щитовидной железы. Пионером такой тактики лечения признан английский доктор George R. Murray, который в 1891 опубликовал статью об успешном лечении при микседеме подкожным введением экстракта щитовидной железы овцы [11].

Следует заметить, что в конце 19 века специалистам не была известна функция щитовидной железы. Об этом они сообщали в своих письменных трудах и лекциях. Например, известный хирург Emil Theodor Kocher в 1883 так выразил уровень врачебных знаний о роли щитовидной железы: «К сожалению, физиологи почти ничего не знают о физиологическом значении щитовидной железы, и это, возможно, было главной причиной для хирургов, молчаливо предполагающих, что щитовидная железа не имела никакой функции вообще. Как только человек достиг уверенности в том, что полное удаление может быть успешно выполнено с технической точки зрения, он не колебался, в случае заболевания обеих половин щитовидной железы, чтобы удалить весь орган» [15].

К концу 19 века сложилось чёткое понимание, что проявления гипотиреоза абсолютно связаны с атрофией или отсутствием щитовидной железы. Введение же веществ из щитовидной железы при микседеме (гипотиреозе) устраняет симптомы болезни. На основании этих данных формировалось умозаключение о том, что гипотиреоз – это отсутствие или недостаток веществ (гормонов) щитовидной железы. Такое заключение воспринималось врачами на рубеже 19 и 20 веков как единственно верное.

19 век стал периодом зарождения идеи о гипотиреозе. Следующие 120 лет принесли много новых знаний о щитовидной железе и связанных с ней заболеваниях, но основное представление о гипотиреозе почти не изменилось. Гипотиреоз и в 2020 году врачи и пациенты продолжают понимать почти так же, как в конце 19 века.

История исследования гипотиреоза в 20 веке покажет нам важные факты, которые противоречат первоначальному мнению о нём, полученному только лишь на основе здравого смысла (упрощённого восприятия действительности). Если в 19 веке преобладал клинический анализ гипотиреоза, а в лабораторной области доминировало изучение нервного влияния на процессы органов, то к началу 20 века медицинская физиология активизировала изучение химического состава веществ, выделяемых органами в кровь, и их действия.

I половина 20 века – укрепление искажения

В конце 19 и начале 20 века в области исследования внутренней секреции произошли значительные продвижения. Они касались понимания общих принципов эндокринологии, открытия первых двух секреторных веществ (адреналина и секретина) и появления термина «гормон», предложенного в 1905 английским физиологом Э. Старлингом [16, 17].

Первое десятилетие 20 века принесло ещё один новый термин – «эндокринология». Новое направление в медицине стало отделяться от «внутренних болезней». Вместе с тем, термин «гипотиреоз» начал активнее применяться в научной литературе.

Со второго десятилетия 20 века в публикациях о гипотиреозе авторами рассматривается разная симптоматическая выраженность болезни и её проявления. В результате, гипотиреоз перестаёт восприниматься синонимом микседемы и становится обобщающим термином, обозначающим уже не только отсутствие тиреоидных гормонов, но и недостаточность функции щитовидной железы.

Одновременно с формированием этого ключевого представления о гипотиреозе, сохранившегося по настоящее время, происходит активный анализ структуры гормонов щитовидной железы. Этот поиск идёт пошагово, со знаковыми результатами через 20 и 10 лет. В 1894 Бауман обнаруживает большую концентрацию йода в щитовидной железе, чем доказывает содержание йода в её гормонах. В 1914 Кендель щелочным гидролизом выделяет из щитовидной железы некий продукт, называя его «тироксином», но лишь в 1926 Гаррингтон устанавливает химическую структуру тироксина, а через год вместе с Бергером синтезирует этот гормон [17-19].

Эти достижения вдохновляют клиницистов. Ведущие основатели эндокринологии из разных стран в руководствах по эндокринологии почти всегда включают раздел о химии гормонов щитовидной железы. Одновременно с поиском химической формулы тироксина бурно развивался фармакологический рынок. Он предлагал множество препаратов с разными названиями для заместительного лечения при гипотиреозе. Искусственных гормональных медикаментов ещё не существовало. Предложения фармакологов будет оставаться до 70-х годов в виде натуральных препаратов, подготовленных специальными методиками.

В клинической тиреоидологии, кроме накопления эмпирических знаний в виде описания течения микседемы и эффективности введения продуктов из щитовидной железы, в первые десятилетия 20 века появляются новые способы диагностики и лечения. Они связаны с оценкой основного обмена и дефицита йода.

В этот период происходил активный поиск регионов эндемического зоба и его причин. Среди всех гипотез об этиологии зоба наиболее достоверными воспринимались две – гигиеническая и йододефицитная. В дальнейшем именно йоду будет отдано основное внимание в анализе природы эндемического зоба. Такому решению способствовало уменьшение зобатости в местах йодной профилактики и улучшения в виде уменьшения щитовидной железы при малом и недавно развившемся зобе, с улучшением состояния при симптомах микседемы.

Морфологический анализ эндемического и спорадического зоба показал диффузный, узловой и смешанный процесс в щитовидной железе. Наблюдалась близкая к нормальной структуре ткань ЩЖ паренхиматозной или коллоидной структуры, с процессами активной пролиферации тиреоидной ткани и перенапряжения фолликулярного аппарата щитовидной железы [21-23].

Было выявлено, что зоб мог сопровождаться клиническими проявлениями гипертиреоза или гипотиреоза. Причём применение тиреоидных препаратов и/или адекватного количества йода уменьшало или устраняло не только симптомы гипотиреоза, но и явления зоба. Тем не менее ведущие специалисты до середины 20 века в руководствах по эндокринологии утверждали, что гипотиреоз свойственен атрофии щитовидной железы и связан с её недостаточной функцией, а этиология и патогенез гипотиреоза неизвестны [21, 22].

Предположения о механизме развития гипотиреоза были связаны, главным образом, с пониманием роли тиреотропного гормона (ТТГ), поскольку в начале 20 века было выявлено это вещество гипофиза, стимулирующее гормонообразование щитовидной железы [21]. Вновь здравый смысл подсказывал: если уменьшается производство тиреоидных гормонов и возникает гипотиреоз, то это явление – результат уменьшения продукции ТТГ. Проверка этой гипотезы через полвека указала на её ложность.

Определение ТТГ в крови пациентов с гипотиреозом появится только во второй половине 1960-х годов. Эта возможность покажет, что при гипотиреозе концентрация ТТГ в сыворотке крови не уменьшается, а увеличивается.

Ошибочные гипотезы в истории медицины – частое явление [25]. Некоторые из них очень продолжительно сохраняются и передаются в поколениях специалистов. И поскольку большинство врачей опирается не на факты, а лишь на веру (к должностным авторитетам, массовой распространённости идей, к напечатанному тексту в научной периодике), поскольку отсутствует полноценная подготовка по общей патологии человека, то ложные представления об этиологии и патогенезе заболеваний сохраняются. Кроме того, современники склонны думать, что все ошибки остались в прошлом, что достигнутый уровень здравоохранения опирается на доказанные и проверенные знания, что все иные мнения не могут быть истинными, а потому не достойны их внимания.

Почему в то время никто даже не предположил вариант патогенеза гипотиреоза, связанный с усилением деятельности щитовидной железы? Ведь уже были известны факты, позволяющие сделать такой вывод. Следовало бы подумать о более значительной концентрации йода в клетках щитовидной железы по сравнению с сывороткой крови, а также об уменьшении зоба при гипотиреозе от применения лечебной дозы йода. Всё это указывает на механизм гипотиреоидного зоба (т.е. компенсаторную гипертрофию и гиперплазию ЩЖ). Он подобен механизму зоба при гипертиреозе. В этих двух случаях гормонального обмена происходит избыточное напряжение клеток ЩЖ в связи с интенсивным захватом тироцитами йода из крови для образования нужного количества гормонов при гипотиреозе (это указывает на усиление функции, а не на уменьшение) или избыточного при гипертиреозе. На основе этих знаний уже в первой половине 20-го века следовало бы предполагать усиление стимуляции ЩЖ за счёт увеличения продукции ТТГ гипофизом, что и было подтверждено после 1965.

История исследования гипотиреоза показывает устойчивость одностороннего мнения о том, что гипотиреоз – это недостаточность функции щитовидной железы.

Главным искажением в понимании патологии щитовидной железы, включая гипотиреоз, было появление сомнений в проводниковой нервной регуляции трофики и гормонообразования щитовидной железы, которое перешло в почти абсолютное отрицание роли вегетативной нервной системы в деятельности щитовидной железы. Зарождение этой ошибочной идеи связано с многовековым противостоянием гуморальных и солидарных взглядов на процессы организма [26, 27]. Значительное преобладание гуморального мировоззрения в медицине не уменьшилось и не исчезло в 20 веке, поскольку абсолютно связано с человеческими качествами. Гуморальная позиция в медицине постепенно вытеснила роль периферической нервной системы в деятельности внутренних органов. Особенно выраженный отказ от нервного патогенеза произошел в эндокринологии [27].

Часть ведущих клиницистов указывала на реальность нервной регуляции деятельности щитовидной железы. Их аргументами были ваго- и симпатикотонические симптомы болезни Базедова, факты развития гипертиреоза после психических потрясений, выздоровления в связи с лечебным влиянием на периферическую и центральную нервную систему и данными морфологов:

1) выявленной иннервацией не только сосудистой сети ЩЖ, но и её фолликулов,
2) валеровское перерождение комплексов нейронов в ганглиях, обеспечивающих ЩЖ,
3) экспериментальная провокация гипертиреоза у животных [28-30].

Экспериментальное исследование нейровегетативной проводниковой регуляции щитовидной железы активно осуществлялось на протяжении первых трёх десятилетий 20 века. Их выводы оказались противоречащими. Развитие признаков тиреотоксикоза (тахикардия, склонность к поносам, уменьшение массы тела, выпадение волос и экзофтальм) при раздражении симпатических нервов ЩЖ было доказано Cannon и Cattell (1916) в экспериментальной модели на животных и в последующем подтверждено некоторыми другими физиологами [27]. Несмотря на эти и другие доказательства, другая группа исследователей не смогла получить такие же данные. В результате большинство авторитетных специалистов Западной Европы и Северной Америки пришли к заключению об отсутствии влияния нервной системы на щитовидную железу [31, 32].

В первой половине 20 века зарубежные клиницистыэндокринологи приняли эту позицию и сохранили её по настоящее время. В результате современные зарубежные и отечественные руководства по тиреоидологии не содержат морфо-функциональных знаний об иннервации щитовидной железы и роли периферической нервной системы в тиреоидной патологии. Но физиологи, в отличие от клиницистов, продолжили исследования нервной регуляции ЩЖ.

Исключение абсолютного фундаментального знания – участия вегетативной нервной системы в деятельности щитовидной железы – стало самым главным источником искажений и ошибок в понимании сущности заболеваний щитовидной железы. Это событие в мировой эндокринологии, растянувшееся с начала 20 века до настоящего времени, затормозило развитие клинической тиреоидологии и оказало вред огромному количеству пациентов.

Аутоиммунное поражение щитовидной железы совершенно не обсуждалось в качестве источника гипотиреоза до 50-х годов 20 века. Несмотря на публикацию доктора Хашимото в немецком журнале в 1912 о выявленных им четырёх случаях тиреоидной лимфоцитарной инфильтрации и названной «struma lymphomatosa» [33], в последующие несколько десятилетий почти никто не рассматривал роль иммунной системы как провокатора гипотиреоза. К этиологическим факторам гипотиреоза относили недостаток йода, психические перегрузки, неблагоприятные гигиенические условия и старческий возраст [22, 23]. Причинами struma lymphomatosa (Hashimoto) полагали инфекции легких и ротоносоглотки [34].

В первой половине 20 века struma lymphomatosa (Hashimoto) оценивалась как редкое заболевание, встречающееся по данным разных авторов в 0,7-1,7% случаев удаления ЩЖ [35]. Основное внимание специалистов было обращено к определению отличия struma lymphomatosa (Hashimoto) от струмы Риделя (Riedel’s struma), о существовании которой стало известно после публикации Риделя в 1896 [36-41 и др.]. Специалисты осторожно старались оценивать природу двух этих состояний ЩЖ и выражали разные мнения, включая путаные характеристики гистологического строения. Многие авторы даже не считали болезнь Хашимото (struma lymphomatosa) тиреоидитом (воспалением), но наблюдали при этом заболевании на ранних стадиях явления гипертиреоза, на поздних – гипотиреоза [32, 39, 42].

Почти независимо от клинической эндокринологии в течение всей первой половины 20 века проводились иммунологические исследования, т.к. в литературе не прослеживается интерес клиницистов к достижениям иммунологов и активное внедрение их результатов в практику. Первые эффективные попытки применения специфических антисывороток осуществлялись при гипертиреозе, но недоразвитие иммунной теории в тиреоидологии и настороженность клиницистов к такой практике (в т.ч. применение тиреоэктомии, а в последующем – больших доз йода и тиреостатических средств) прервало интерес к антисывороткам в терапии. До 1957 никаких значимых исследований в области анализа клинической иммунологии тиреоидита не осуществлялось [43].

II половина 20 века – сохранение и укрепление искажения

Вторая половина 20 века началась с открытия в 1952 химической формулы гормона Т3 (3:5:3’-L-трийодтиронина) английским физиологом Rosalind Pitt-Rivers вместе с Jack Gross [44] (в 1971 биохимик Rosalind Pitt-Rivers стала вторым президентом European Thyroid Association, появившейся в 1965). Изучение действия этого гормона показало более выраженный эффект по сравнению с тироксином. В практической эндокринологии начался период изучения применения Т3 при гипотиреозе, который в настоящее время всё ещё не завершился.

Несмотря на прогрессивное развитие химии тиреоидного гормонального обмена, включая открытие Rosalind PittRivers гормона Т3, понимание сущности гипотиреоза не изменилось. Гипотиреоз продолжал восприниматься ведущими специалистами как заболевание, вызванное неспособностью щитовидной железы производить достаточное количество гормонов, необходимых для восстановления здоровья [32].

Вторая половина 20 века предоставила эндокринологам две значимых возможности, скорректировавших и открывших новые направления в клинической тиреоидологии. Обе связаны с индивидуальной диагностикой сыворотки крови. Первая – с анализом количества иммуноглобулинов, вторая – с количеством гормонов Т4, ТТГ и Т3. Эти два направления изменили методики диагностики и выбора лечения, но никак не отразились на главном – знании сущности гипотиреоза.

В середине 1950-х годов у врачей появляется возможность определения иммуноглобулинов в сыворотке крови. Такое практическое достижение, подкрепленное многочисленными исследованиями физиологов-иммуннологов, значительно активизировало клиницистов, побудив поиск новых гипотез патогенеза для клинической медицины.

Лабораторный анализ показывал у пациентов увеличенные титры иммуноглобулинов к разным органам и тканям при их патологии. Полученные результаты стали мощным стартом для общей идеи об агрессивном влиянии иммунной системы на органы. Вместе с тем в научной периодике увеличилось количество публикаций об аутоиммунных заболеваниях и антителах.

С 1956 на основании мнения Noel R. Rose и Ernst Witebsky появилась идея об аутоиммунном поражении ткани щитовидной железы [45, 46]. Но только в 1960-е годы начала формироваться гипотеза об аутоиммунном тиреоидите как о заболевании [47-50]. При этом сохранялось мнение о том, что аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) относится к хроническому воспалению и ведёт к гипотиреозу. Последующие два десятилетия (1970-е и 1980-е годы) велись активные исследования иммунных процессов при заболеваниях щитовидной железы, заложивших основу нового понимания struma lymphomatosa Хашимото.

Результат поиска словосочетания «autoimmune thyroiditis» в PubMed за период с 1970 по 1995 показывает лишь 603 публикации. С 1996 значительно усиливается количество печатных работ по теме аутоиммунного тиреоидита (АИТ), составляя за почти такой же период (по май 2020) уже 4683 публикации. Можно думать, что, даже без учёта других научных литературных источников (например, диссертаций и монографий), представленная пропорция научного внимания к АИТ по данным PubMed демонстрирует интенсивность утверждения этой патологии в эндокринологии (впрочем, подобную тенденцию можно проследить и по многим другим направлениям в медицине, что может быть связано преимущественно с активизацией медицинской публицистики). За указанные 25 лет темы почти всех работ не связаны с анализом гипотетической природы АИТ (тиреоидного воспаления от агрессивного влияния собственной иммунной системы). Исследовались особенности АИТ как несомненно существующей патологии.

Специалисты, изучавшие АИТ как самостоятельное заболевание, в последние десятилетия 20 века (и до настоящего времени) не выявили конкретных причин АИТ, но странным образом превратили аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) в причину гипотиреоза. Массовое убеждение в истинности гипотезы об АИТ сопровождалось невниманием к фактам, противоречащим идее АИТ. Благодаря доверию к авторитетным мнениям ведущих специалистов, нашедшим удобное пояснение лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ, и прогрессивному увеличению публикаций об АИТ, тиреоидит Хашимото к концу 20 века стал восприниматься как абсолютное знание (аксиома).

В результате понимание тиреоидита Хашимото как (i) последовательного повреждения щитовидной железы иммунной системой с развитием гипотиреоза и (ii) причины гипотиреоза укрепило мнение о гипотиреозе как уменьшении функции щитовидной железы.

Более важным событием для клинической практики стала возможность радиоиммунной оценки количества тиреоидных гормонов (Т4 и Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, появившаяся с конца 60-х годов [51-57]. Особенно – ТТГ, поскольку с помощью ТТГ врачи смогли точно определять гипотиреоз и дозу гормонального препарата для заместительной помощи [58]. Менее значимым, но также важным для того времени оказалось открытие процесса дейодирования тироксина, послужившее началом поиска лучших вариантов лечебной тактики.

Благодаря радиоиммунному анализу 70-е годы 20 века открыли новые горизонты для клинической тиреоидологии. Произошёл своеобразный революционный скачок. Диагностика гипотиреоза перешла от опосредованных и потому неточных исследований к конкретным величинам гормонов. ТТГ стал точным критерием гипотиреоза. В 70-х годах сложилась чёткая парадигма: гипотиреоз – это избыточная концентрация ТТГ в сыворотке крови (если посмотреть на это определение, то гипотиреоз – это избыточная стимуляция щитовидной железы, ведь ТТГ активизирует гормонообразование щитовидной железой тироксина и трийодтиронина).

Существовавшие до того времени гипотезы о том, что при гипотиреозе ТТГ не увеличен, а при гипертиреозе ТТГ избыточен, окончательно оказались позабыты. Над этими ошибочными гипотезами, сохранявшимися несколько десятилетий, не была проведена аналитическая «работа над ошибками» (почему они были допущены, как исключить подобное в будущем и пр.).

Как видно, до 1960-х никто не обратил внимание на возможную реальность, противоречившую прежним мнениям, – увеличение ТТГ при гипотиреозе как признак избыточной стимуляции щитовидной железы. С 1970-х сверхнормальный уровень ТТГ был понят как «дополнительная активизация ослабленной щитовидной железы», т.е. как необходимость стимулирования из-за недостатка компенсаторных возможностей самой щитовидной железы поддерживать в крови нормальное количество гормонов. Почему специалисты, расставшись с прежней ошибкой, пришли к выводу, что новое умозаключение является единственно возможным и не является новой ошибкой?

Таким образом, тезис о том, что гипотиреоз – это снижение функции щитовидной железы, не исчез с появлением радиоиммунного анализа ТТГ, Т4 и Т3 в крови. Специалисты 1970-х годов сохранили это достижение здравого смысла своих предшественников из 19 века и передали его в 21 век, лишь дополнив его более точными критериями диагностики.

I часть 21 века – переход от искажения к сущности

Сформировавшиеся в 20 веке доброкачественные нозологические формы заболеваний щитовидной железы перешли в 21 век, почти не подвергнувшись значимым изменениям их понимания. Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото), синдромы гипотиреоза, гипертиреоза, зоб (диффузный, узловой, смешанный) вместе со злокачественностью сохранили свои фундаментальные основы. Наследуемость, дефицит йода и аутоиммунный процесс остались главными ключевыми направлениями в формировании источников развития тиреоидной патологии.

Совершенствование иммуноферментных и иных технологий лабораторного дела улучшили чувствительность и специфичность новых генераций анализа ТТГ и тиреоидных гормонов в крови. Но сотые и тысячные значения этих показателей не повлияли на сущность диагностики гипотиреоза. Появившиеся в 20 веке два варианта гипотиреоза (субклинический и проявленный) устойчиво продолжают применяться тереоидологическими ассоциациями разных стран и в 21 веке. В России ведущие должностные эндокринологи, опираясь на рекомендации американских коллег, также сохранили в клинической практике только эти два лабораторно-клинических обозначения гипотиреоза [59].

Если в первое десятилетие 21 века в диагностике гипотиреоза врачи, как и раньше, абсолютизировано ограничивались лишь анализом ТТГ для диагностики и назначения гормональных средств, то во втором десятилетии, наряду с таким «одномаркерным» исследованием, постепенно усилилось мнение специалистов о необходимости контроля совместно с ТТГ свободных форм щитовидных гормонов (Т4св. и Т3св.). Этот прогресс становится заметен по публикациям, увеличивающейся частоте назначений специалистами анализа трёх показателей (ТТГ, Т4св. и Т3св.) и рекомендациям части негосударственных лабораторий в России выполнять указанный гормональный комплекс вместе с тиреоидными антителами (чаще – АТ-ТПО).

Второе десятилетие 21 века показало усиление критики устоявшихся представлений о гипотиреозе и его терапии. Но почти все доказательно обоснованные мнения о необходимости изменений тактики диагностики и лечения при гипотиреозе в этот период связаны с эмпирической оценкой сочетания данных анализа крови, симптомов и влияния гормональных медикаментов. В научной печати обсуждаются величины ТТГ (для выбора назначений), отсутствие эффективности от заместительной гормональной помощи [60-62], цель лечения, особенности гормональных медикаментов, методики их применения и прочее [63-66].

Одним из таких передовых исследований клинического отношения специалистов к гипотиреозу стала работа J.E.M. Midgley и соавт. [67], показавшая несколько важных ключевых ориентиров и выводов:

1) взаимосвязь между ТТГ, Т4св. и Т3св. является специфичной, динамичной и индивидуальной в каждом случае гипотиреоза;
2) лабораторный анализ гипотиреоза обязательно должен включать три показателя – ТТГ, Т4св. и Т3св.;
3) существует много клинических вариантов гипотиреоза,
4) нецелесообразно направлять лечение при гипотиреозе на нормализацию ТТГ;
5) данные лабораторного исследования не должны преобладать в выборе направления и особенностей лечения; следует учитывать патогенетические основы клинической картины болезни у конкретного пациента с гипотиреозом;
6) необходима «серьезная коррекция научных данных».

В 2001 L.H. Duntas подверг критике понятие «субклинический гипотиреоз» [68], но комитеты тиреоидологических ассоциаций Америки и Европы продолжили применение этого нозологического обозначения, как и доверяющие им практикующие специалисты. В 2015 W.M. Wiersinga рекомендовал заменить термин «субклинический гипотиреоз», искажающий и недостаточно характеризующий реальность, на расширенную классификацию гипотиреоза, основанную на значениях ТТГ, Т4св. и Т3св., что позволит избежать ошибок в назначениях [69]. Но вместе с единичными публикациями, разоблачающими ограниченный взгляд на гипотиреоз, продолжают выходить в свет статьи с прежними терминами.

Заместительное гормональное «лечение» также подверглось негативной оценке эндокринологами из разных стран в связи с отсутствием эффективности (преимущественно по симптоматическим параметрам) при большей части лабораторных вариантов гипотиреоза [70-74].

Сущность этих противоречий связана с несостоятельностью парадигмы лечения при первичном гипотиреозе, шаблонно направленной на нормализацию ТТГ, но никак не ориентированную на парадигму функции щитовидной железы при гипотиреозе как основную в понимании выбора лечебного направления.

Данные исследований по этой теме привели клиницистов в 1970-80-е годы к универсальному, как тогда ими желалось, маркеру гипотиреоза – величине ТТГ. В тот период наступила удовлетворённость удачным сочетанием простой диагностики и выбора дозы препарата, которая продолжается и в настоящее время. Как и ранее, современники сохраняют слепую убеждённость в поиске универсальных маркеров в разных областях медицины, напоминая верующих в реальность Perpetuum Mobile.

Но, как видно, многочисленные факты (лабораторных, аппаратных и других исследований) настойчиво показали внимательным специалистам, не ослеплённым авторитетными догмами, другую реальность. Впрочем, их выводы пока остаются на уровне анализа эмпирических данных. К сожалению, исследовательское зрение так и не было обращено на закономерности первичного гипотиреоза, заслонённые авторитетным мнением о неизлечимости аутоиммунного тиреоидита (Хашимото) (пока лишь эмпирически решается задача о другой маркерной диагностике и постоянной медикаментозной коррекции вместо переоценки фактов и выделения закономерностей, позволяющих восстанавливать ЩЖ и организм).

Тем не менее, второе десятилетие 21 века показало существенную идеологическую трещину в сложившейся системе искажённых взглядов на гипотиреоз. Эта важное начало, которое в будущем приведёт к совершенно другой клинической тиреоидологии, фундамент которой уже подготовлен в нашей Клинике [75], но пока не интересен коллегам, увлечённым процессом поиска новых маркеров оценки гипотиреоза и эффективности действия гормональных медикаментов.

В настоящее время эндокринологи продолжают понимать первичный гипотиреоз как «снижение функции щитовидной железы» или «дефицит производства гормонов щитовидной железой», но диагностировать его по лабораторному признаку – увеличению ТТГ [63, 76-79]. В том числе из-за неспецифичности симптомов при гипотиреозе [80].

История появления и сохранения искажения гипотиреоза не ограничивается уровнем формальной клиницистики и лабораторных достижений. Это история о развитии методик аппаратной диагностики ЩЖ, о разобщении нейрофизиологии и клинического направления в тиреоидологии. Но основанием этой истории гипотиреоза оказались сами специалисты, своими человеческими качествами невольно и намеренно направлявшие развитие тиреоидологии в ошибочном направлении.